Переход на главную страницу сайтаГлавная страница
Карта сайтаКарта сайта
Нитраты в лечении стабильной стенокардии и безболевой ишемии миокарда
Безопасность ЛСПрайс - листИнформация для партнеровНовостиО предприятииКаталогПубликацииКонференцияСсылки

Применение препаратов солодки с целью коррекции иммунного статуса
Применение фитопрепаратов при синдроме кашля
Нитраты в лечении стабильной стенокардии и безболевой ишемии миокарда
Лечебное применение экстракта чаги при метастатическом раке
Применение некоторых настоек в профилактике и лечении заболеваний нервной и сердечно-сосудистой систем


Главная / Публикации / Нитраты в лечении стабильной стенокардии и безболевой ишемии миокардаВерсия для печати

Нитраты в лечении стабильной стенокардии и безболевой ишемии миокарда


22 марта 2006г.

В.И. Щукин, М.Ф.

Баллюзек, доктор медицинских наук.


Нитраты в лечении стабильной стенокардии и безболевой ишемии миокардаНесмотря на все более широкое внедрение в кли­ническую практику хирургических методов лечения ишемической болезни сердца (ИБС), основой кура­ции остается медикаментозная терапия. Длительное время внимание врачей было сконцентрировано на вопросах диагностики и лечения приступов стено­кардии, в частности на их купировании и профилак­тике. Однако ИБС манифестирует приступами сте­нокардии только в части случаев и нередко может проявляться другими клиническим формами, в част­ности безболевой ишемией миокарда (БИМ) или со­четанием болевых (приступы стенокардии) и без­болевых эпизодов. У больных с подтвержденным диагнозом ИБС около 3f4 всех регистрируемых в те­чение суток эпизодов ишемии миокарда могут но­сить безболевой характер, а у 4-5% больных с ИБС заболевание вообще протекает бессимптомно. Вот почему при лечении ИБС особое внимание следует уделять терапии всех возможных проявлений ИБС и назначать не только антиангинальные, но и антиише­мические, гиполипидемические, антиагрегантные и антиаритмические лекарственные средства.

Традиционно считается, что ведущую роль в совре­менной терапии ИБС имеют нитраты, на краткой ха­рактеристике которых авторы статьи останавливают свое внимание.

В соответствии с рекомендациями ВНОК по диагно­стике и лечению стабильной стенокардии (2004) нитра­ты разделяются на несколько подгрупп (таблица).

Органические нитраты дилатируют в основном участки динамического стенозирования коронарных артерий и нормальные коронарные сегменты. В дан­

ной ситуации их эффект можно назвать подобным эф­фекту эндотелиального фактора релаксации (EDRF). Наряду с этим органические нитраты обладают анти­тромбоцитарной активностью (опосредовано черезц ГМФ и простациклин), что способствует улучшению коронарного кровообращения.

В антиангинальном и антиишемическом эффекте органических нитратов наиболее важное значение при­

надлежит их периферическому вазодилатирующему эффекту, особенно на венозный отдел кровообращения, что ведет к снижению преднагрузки на миокард. Они влияют (в меньшей мере) и на артериальное русло, что сопровождается снижением после нагрузки на миокард. Это обеспечивает как увеличение снабжения, так и снижение потребности миокарда в кислороде.

Показания к применению нитратов: купирова­ние (отдельные лекарственные формы) и профилак­тика приступов стенокардии; купирование и профи­лактика возникновения эпизодов безболевой ишемиимиокарда; лечение больных с острым инфарктом ми­окарда (без выраженной гипотонии); терапия острой и хронической сердечной недостаточности (без выра­женной гипотонии).

Противопоказания к применению нитратов: плохая индивидуальная переносимость НГ (голов­ная боль, тахикардия), резко выраженная гипотония, коллапс, постуральная гипотония; аллергическая ре­акция на нитраты; ишемические инсульты в остройфазе, повышенное внутричерепное давление, цере­бральная ишемия (для в/в введения); тампонада серд­ца (для в/в введения); тяжелая анемия; токсический отек легких; выраженный аортальный стеноз.

 

Таблица. Краткая рубрикация нитровазодилататоров [1]

 

Действующее

вещество

Длительность действия

Препарат

Обычная дозировка при

стенокардии

Нитроглицерин

(глицирилтринитрат)

Короткодействующие

«Нитроминт», «Нитрокор», «Нитроспрей»

0,3-1,5 мг под язык

при приступах стенокардии

Длительнодействующие

«Нитронг форте»

5,6-13 мг 2-4 раза в сутки

при стенокардии

Изосорбида

динитрат

Короткодействующие

«Изокет-спрей»

1,25-3,75 мг под язык

Умеренной

продолжительности

«Изолонп», «Кардикет 20»,

«Изо-мак 20»,

20-80 мг/сутки

«Нитросорбид»

Длительнодействующие

«Кардикет 40», «Кардикет 60», «Кардикет 120»,

«Изо-мак ретард»

40-120 мг/сутки

Изосорбида

мононитрат

Умеренной

продолжительности

«Мононит», «Моносан», «Моночинкве»

40-120 мг /сутки

Длительнодействующие

«Оликард ретард»,

«Моночинуве ретард»,

«Пектрол», «Эфокс лонг»

40-240 мг/сутки

 

 

Побочные эффекты: головная боль или ощущение «распирания» головы, шум В голове, покраснение лица, головокружение, сердцебиения, тахикардия (рефлектор­ная), жжение слизистой полости рта (при сублингваль­ном приеме), тошнота, рвота; метгемоглобинемия (причастом и длительном приеме).

Факторы риска развития побочных эффектов: одновременный прием лекарственных средств с резко выраженными гипотензивными свойствами; прием впер­вые нескольких таблеток одновременно; назначение ни­тратов больным с гипертрофической кардиомиопатией; применение нитратов на фоне приема алкоголя, диуре­тиков, высокая температура окружающей среды.

Важной особенностью нитратов является возмож­ность развития толерантности, синдрома раннего отрица­тельного последействия и синдрома отмены (рикошета).

Толерантность (или привыкание) проявляется умень­шением продолжительности и выраженности эффектанитратов при регулярном их применении, либо потреб­ностью в увеличении все большей и большей дозы для достижения того же эффекта. Тахифилаксия – частный случай быстрого ее развития (даже после приема пер­вой дозы). Увеличение дозы препарата, как правило, дает временный эффект вследствие развития выраженной то­лерантности к увеличенной дозе препарата. Для пред­упреждения возникновения толерантности используют несколько подходов:

1) кратковременная отмена нитрата(или замена на другой вазодилататор) приводит к восста­новлению исходной чувствительности к препарату че­рез 3-5 дней;

2) прерывистый прием нитратов в течение суток «<эксцентричная» схема) с таким расчетом, чтобы свободный период от поступления их в кровь составлял10-12 часов, при этом, однако, есть вероятность появле­ния«синдрома отрицательного последействия» во вре­мя перерыва в приеме лекарства;

3) чередование приема нитрата и антагониста кальция (изосорбида  динитратаи нифедипина);    4) применение вместе с нитратами «кор­ректоров» - доноров SН-групп (метионин, N-ацетилци­стеин, флюимуцил), ингибиторов ангиотензинпревраща­ющего фермента (каптоприл, периндоприл), диуретиков, антиоксидантов (витамины С, Е).

Синдром раннего отрицательного последействия проявляется в обострении симптомов СН и БИМ по­сле приема разовой дозы нитрата, а синдром отмены(рикошета) - повышением АД выше исходных уров­ней, появлением или учащением приступов стенокар­дии вплоть до развития инфаркта миокарда.

Важнейшими в группе являются три препарата: нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида-5­мононитрат.

Особенности отдельных современных форм нитро­глицерина можно рассмотреть на частном примере. Одним из широко применяемых представителей ни­тратов считается ТРИНИТРОЛОНГ - оригинальный отече­ственный препарат, который выпускается в виде пласти­нок с нитроглицерином в дозе 1,2 и 4 мг. Сополимерные, тонкие (I мм), биорастворимые пластинки обладают хо­рошими адгезивными свойствами, мгновенно приклеи­ваются к слизистой полости рта. Благодаря присутствию в гидрофильной матрице твердого жира (масло какао), обладающего гидрофобными свойствами, в набухшей от слюны пластинке создаются условия для контролируе­мого высвобождения нитроглицерина. Пластинка три­нитролонга способна купировать приступ стенокардии через 1-1,5 мин., Т.е. так же быстро, как таблетка нитро­глицерина сублингвально. В зависимости от индивиду­альных особенностей растворения сополимерной пла­стинки на слизистой верхней десны и при меняемой дозы продолжительность анти ангинального и антишемиче­ского эффектов составляет в среднем 3-5 часов. Важно, что прерывистый прием препарата в течение суток по­зволяет избежать возникновения толерантности к ни­тратам. Применение тринитролонга позволяет достичь наиболее выраженного антиангинального и антиише­мического эффекта по сравнению с другими непаренте­ральными лекарственными формами нитроглицерина. Кроме того, эффект остается стабильным почти до само­го конца рассасывания пластинки. 3-месячный курс три­нитролонга оказывает более выраженный и стабильный антиангинальный и антиишемический эффект, чем ре­гулярный прием таблеток Сустака-форте или апплика­ция пластырей нитродерма [2]. При этом развития то­лерантности к нему не наблюдается. Дозу препарата подбирают индивидуально в зависимости от требуе­мого времени рассасывания пластинки у конкретного больного: пластинку с 1 мг - при рассасывании в тече­ние 1-1,5 часов, с 2 мг - 2- 3 часов, 4 мг - до 6 часов.

Терапия стабильной стенокардии напряжения. Для лечения стабильной стенокардии используют следующие подходы:

- купирование обычного приступа: нитроглицерин или изосорбида динитрат в сублингвальных или аэрозольных формах (при плохой их переносимо­сти - молсидомин сублингвально);

- купирование затянувшегося приступа: в/в инфузии препаратов нитроглицерина или изосорбида динитра­та, при необходимости наркотические анальгетики; предупреждение приступов: сочетание длительной терапии пролонгированным препаратом с приемом дополнительно короткодействующего средства пе­ред предполагаемой нагрузкой.

 

     Разумеется, кроме нитратов в лечении стабильной сте­нокардии успешно используют и другие группы, а выборпрепарата и его дозы основывается на отнесении случаяпо выраженности проявлений к определенному функцио­нальному классу (ФК) стенокардии напряжения.

Для больных стенокардией ФК-I оптимальна такти­ка назначения препаратов по требованию. Показаны различные формы нитроглицерина с учетом фармакоди­намических особенностей препарата. Желательно избегать назначения регулярной монотерапии и комбинированной терапии Для больных стенокардией или ФК-II или Ш с редки­ми приступами назначают нитраты или АК средней про­должительности действия, стараясь сохранить 10-часо­вой ночной интервал свободным от приема препаратов. Для больных стенокардией ФК-Ш с частыми присту­пами стенокардии и эпизодами безболевой ишемии мио­карда прибегают к постоянному назначению лекарствен­ных форм умеренной и большой продолжительности действия. Эффективны комбинации: изосорбида динитра­т+пропранолол, изосорбида динитрат + верапамил, нифе­дипин + пропранолол. К указанным комбинациям при не­достаточной эффективности присоединяют ИАПФ. При ФК-IV используют комбинации из 2-3 препара­тов различных групп предпочтительно в лекарствен­ных формах продолжительного действия при регу­лярном в течение суток приеме препаратов короткого действия. В связи с необходимостью увеличивать дозыпрепаратов до максимальных приходится назначать препараты-корректоры, менять терапию с частичной отменой нитратов или дигидропиридиновых произво­дных под прикрытием приема других антиангинальныхсредств, проводить чередующиеся курсы лечения ни­тратами и дигидропиридиновыми производными.

Терапия безболевой ишемии миокарда. К сожа­лению обращаемость пациентов к кардиологу только при наличии кардиалгий, а также отсутствие у врачей нацеленности на выявление субъективно неманифе­стирующих форм ишемии миокарда не позволяют про­вести тщательный анализ истинной встречаемости безболевой ишемии миокарда и разработать научно­обоснованные подходы к лечению таких пациентов. В то же время по нашим данным следует отчетливо диф­ференцировать по крайней мере три клинических фор­мы «стабильной» ишемии миокарда [3, 4]:

   1) субъективно манифестированная (стабильная сте­yокардия),

2) субъективно неманифестированная (безболевая            ишемия миокарда),

3) сочетанная форма (комбинация болевой и безболе­вой ишемии).

  Мы предлагаем также выделять следующие кли­нические ассоциации БИМ:

 - больные после аортокоронарного шунтирования, ангиопластики,стентирования;

 - пациенты с сахарным диабетом (даже короткий анамнез); пациенты пожилого возраста;

 - больные с энцефалопатией любой этиологии (в т.ч. алкогольной);

-пациенты после ИМ;

-пациенты, принимающие препараты, влияющие на нервную передачу;

-пациенты с некоторыми психологическими осо­бенностями личности (агностики);

-пациенты с определенными особенностями строе­ния и функционирования Нс.

Необходимость активного фармакологического со­провождения пациентов с БИМ определяется отсут­ствием формирования и/или восприятия сигнала о возникновении ишемии, который позволяет адекватно регулировать уровень физической активности в соот­ветствии с возможностями коронарного кровообраще­ния. В результате повышается вероятность того, что у полностью асимптомных больных ИБС манифести­рует инфарктом миокарда или внезапной коронарной смертью. Помимо этого бессимптомные эпизоды ише­мии на фоне стенокардии напряжения вносят значи­тельный вклад в увеличение суточного ишемического бремени на миокард, что является причиной локально­го и диффузного поражения мышцы сердца и, нарушая ее кинетику, обусловливает прогрессирование сердеч­ной недостаточности.

В случае регулярных и частых эпизодов без боле­вой ишемии при средних и особенно малых физиче­ских нагрузках назначают антиангинальные сред­ства, выбранные с помощью нагрузочных тестов. Наиболее достоверное действие при безболевых эпизодах ишемии миокарда оказывают бета-адрено­блока торы. Достаточно эффективны нитраты и ан­тагонисты кальция, однако у некоторых больных возможно развитие «синдрома обкрадывания». В ле­чении эпизодов безболевой ишемии при нестабиль­ной стенокардии предпочтительны нитраты, анти­агреганты, антикоагулянты, тогда как АК и БАБ применяются с осторожностью.

Необходимо отметить, что даже при наличии высо­коэффективных антиангинальных средств индивиду­альный подбор дозы и схемы назначения антиишеми­ческих препаратов оказывается сложным, так как для этого необходимы сложные объективные методы кон­троля: повторные нагрузочные тесты, повторные су­точные мониторирования ЭКГ.



Разработка сайта: Студия "Неон"
ЗАО «Ярославская фармацевтическая фабрика»
Россия 150030 г. Ярославль, ул. 1-ая Путевая, д.5
E-mail: farmfab@yaroslavl.ru
Rambler's Top100 Rambler's Top100